三大疾病支給までの道のり(掲示板より)


かなり参考になるやりとりになったので、ここに公表しておきます。



三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:ほしぞら  

こちらのHPは様々な貴重な情報が得られるので良く拝見しています。
今回自分の入院体験、生保保険金請求関係が落ち着いたのでレポートしますね。

 今年のゴールデンウィークの初日(自分にとっては4/28)、想像もしていなかった心筋梗塞で倒れました。ちなみに42歳男性です。倒れたといっても、物理的に倒れたわけではなく、スノーボードに出かけた帰りの運転中に発症したものです。

自宅まで後15分くらいまでたどり着いた頃、妙に暑苦しく感じ、胸の辺りに圧迫感を覚え、冷や汗が出てきました。車を交通の邪魔にならないところに駐車し勇気を振り絞って救急車を呼びました。そしてそのまま緊急のPTCAを受け、17日間入院となりました。

保険は、10年ほど前につきあいで入った外資系の入院定期と日本最大の漢字系生保です。漢字系の方は3年前に契約転換し「ふ*あ*家*」に入っています。
退院後、PTCAの手術給付と入院給付の請求を行いました。三大疾病特約の件は自分では認識不足でしたが、「ニ*セ*のおばちゃん」が支給対象になるかもしれないということで指定診断書の手配をし、後日持ってきました。「ふ*あ*家*」の諸々の請求にはその診断書一通で良いとのことでしたのでその通りに提出したのでした。

さすがに外資系の方は診断書郵送後5日ほどで出ましたが、「ふ*あ*家*」の方はなかなか出ません。さすがにこれには腹が立ち、担当に何故遅いのか調べて返事をするように要求し、程なく「大阪の方で処理が手間取りまして」との理由で通常とは違う緊急のルートで送金されました。

三大疾病特約ですが、手術と入院給付部分が早く欲しかったので、とりあえず退院した日付の診断書で提出しました。これだと診断書の日付が当然60日未経過の状態になりますから、当初の目的だった手術、入院給付が出る前に証券と共に一度帰されました。三大疾病の部分は60日経過後に診断書の日付の部分を訂正して後日出してもらえれば大丈夫ですと言われたのでその通りにしましたが、今度は60日経過後の状態がどうのこうのと言いだしました。さすがにこれには憤慨し、「日付を訂正すればOKと言っただろう。そういうならもう一度書いてもらえばいいのではないか?」と文句を言い、後日返事が来て「そのまま提出してください」となりました。

この一件と先の手術入院給付金の遅れもあり、さらに担当者が動きが異常に遅い(診断書を営業所に持ち込んだ日付と支社で受け付けた日付に5日の差があった)ため、担当者の対応に問題があるので換えて欲しいとサービスセンターに直接クレームを付けました。

そんなごたごたはありましたが、結局8月2日に三大疾病特約は支払われました。
4/28入院、5/14退院ですから、やはりかなりの日数が必要ということですね。


Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:あゆみ

ほしぞらさん、大変でしたね。その後の体調の経過は如何ですか。
このHPでも三大疾病特約のコーナーがあり観ましたが、
退院後一定期間の労働制限・・・などがないと出ないみたいな
ことがありましたが、結局は給付金は出たんですよね。
よかったですね。やはり外資の方がいいという事ですか。
同じお金払うならその方がいいですよね。
実体験されている方のお話は大変参考になります。

Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:ほしぞら

あっ、表現が足りなかったかな? 三大疾病特約は漢字生保の方です。
色々な噂がありますが、結局は3年前に転換して良かったというのが
僕の結論です。多少不愉快な思いはしましたが、宣伝文句通りの結果
になりましたから。最近では徐々に回復していますが、6月中までは
確かに辛い思いもしました。やはり金より健康第一ですよ。

なお、今回の入院にかかった医療費は自己負担分で19万円ほどでし
た。入院は思ったより少額でしたが、これから一生薬と通院で毎月
6000円かかることを考えると、どう考えても健康一番です。

Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:takumi

takumiです。
いやぁ、こういう投稿待ってました。
参考になります。

まだ裏事情のバックナンバーで掲載してなかったかな?

うちの親父の場合…

・第一生命は支払い拒否
・日団(現アクサ)は支払い

という結果になりました。

これ、かいていいのか分かりませんが、この生前給付を受取るコツみたいなのにほしぞらさんとの共通点があるかな?と思いましたのでかいておきます。

・請求は退院後、「入院より60日経過した後」でする。
・支給しない、といわれたら思いっきりゴネる、文句をいう。
・医者の診断書記入の際、(三大疾病請求)例えふつうに働いている
 状態でも「激しい運動とかはいけないですよねぇ。マラソンとか」等

 と、暗に極端な例をいってみる。

これで支給される確率は高くなるかもしれません。
って、100%ではないですから「この通りやったけど出なかったぞ!」というクレームはやめて下さいね。

あ、ほしぞらさん、この心筋梗塞の例をHPにupしてもいいですか?
一度メールいただけると幸いです。

では。

Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:熱烈営業レディ

はじめましてほしぞらさん
大変でしたね。現在は退院されたようでなによりです。
これからもお体大切になさってください。

私は国内生保で営業をしているものでございます。
こちらのHPとは関係ないのですが、時々拝見しております。
心筋梗塞の場合60日の労働制限がありますから診断書を出す日付についてはこちらとしても最初に詳しく説明しなくてはいけませんよね、

ちなみにガンで保険の請求をする場合(三大疾病特約)、入院・手術・三大疾病と、3つの請求を一度にする場合でも、診断書は一枚でいいのですが、保険会社にお客様が書いて出す「保険請求書」は入院&手術で一枚、三大疾病で一枚と、合計二枚必要なんです。

その「保険請求書」も入院&手術用は営業職員のいる事務所にあるのですが、三大疾病用は、病院の診断書を保険会社に出したあと、本社から届くので、三大疾病の保険請求は入院&手術よりもあとからになってしまうのです。

ごたごた書いてますが意味分かりますか?(心配)

結局、私たちがきちんと説明をしてすばやく動けば納得して頂けるのですよね。ほしぞらさんの担当の方はやはり遅い(すみません)ような気がとてもしてしまうのですが、今となってはとりあえず保険に入っててよかったですね、

結果的には受け取れてよかったですが、やはりオススメする時だけじゃなくてそういう時こそすばやく親身になって動くように私も肝に命じます。

くれぐれもお体大切にされてくださいませ。おっしゃる通り健康が一番ですよ〜

Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:ほしぞら

僕の最大の疑問点は「60日以上労働制限が継続した」という規定の解釈です。どうしてこんな曖昧な規定にしたんでしょう。

不幸にも三大疾病になってしまった契約者を厚い保証で援助するのが本来の目的であり、契約者を増やすセールスポイントであるはずなのに、この規定は曖昧すぎますよね。

セールストークに乗って契約した人には、実際そうなった場合はトラブルの原因にこそなれ、契約者に余計な期待をさせてしまい問題が多いですよね。

僕の場合は、特約保険金の支払い用件には合致すると確信していましから、『万一拒否されるとしたらなんと言ってくるのだろう』くらいに思っていました。

今回のことは、たまたま手術・入院給付金の件でクレームを入れていたのがすんなり支払わせる用件だったのかもしれません。

そのクレームも、担当者や営業所だけでなく、地区のサービスセンターに入れていたので、それも効果があったのかもしれません。

他の方の事例がどうなのかは良くわかりませんが、実際に支払われるケースが少ないとしたら、確かに問題の多い特約でしょうね。

念のため、実際の僕の体調ついても少し触れておきますね。

退院後2週間の自宅療養の後、3日間の半日出勤を経てからフルタイムで働きました。仕事柄体を動かすことが多いのですが、作業内容は軽いものに限定してもらいました。現在も同じです。

7月の初旬まで薬の副作用も重なりあまり良い状態ではありませんでした。心筋梗塞としてはかなり軽い方でしたが、気持ちとは裏腹に体力低下は著しいものがあります。

なお、僕の事例はこのHP上で公表してもらってかまいませんが、takumi さんへのメールも含めて、個人アドレスは公表したくないのであしからず。今回のことで他に知りたいことがあればこの場でお願いします。

Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:takumi

takumiです。

>ほしぞらさんへ

お聞きしたい事は、1点、毎月の通院&薬の事です。
もうかいてある通り、去年の丁度ほしぞらさんと同じ時期ぐらいに親父が心筋梗塞になりました。
症状は軽いのかどうかは分かりませんが、半年後にカテーテルの治療(手術??)で1日入院。
実はその後は年一度の定期検査でOKってな感じで薬等なかったんですね。
どんな種類の薬になるのか個人的に気になったものですから。

通院歴・その後の仕事状況をお伺いしようと思ったらレスにかいていただけましたので、有り難かったです。

「60日以上労働制限が継続した」という規定の解釈。

ホントにおっしゃる通りだと思います。

正直、事務系の仕事をしている場合、生存した場合まずこの労働制限というのは当てはまりません。
(うちが事務系なので、そして第一で確認済み)

で、この労働制限により支給されないケース、医者の話をきいているとかなり多いのでは?と自分は思っています。

直接の血筋ではないのですが、母親方の従兄弟、自分と同じ年(当時は20半ば)が心筋梗塞になりました。
保険は加入していなかったので特に何も調べなかったのですが、20日ちょいで職場に戻っていた事を記憶しています。(銀行員)

はい、保険に入っていた場合、かなりの確率で「保険が出なかった」のでは?と推測できます。

大体が20日前後で退院してしまう心筋梗塞、脳卒中。
それ以上長引く場合は死亡もしくは生涯障害が残るケース。(大体が)

この話を医者に聞いた時、『保険会社は上手いなぁ』と思いましたね。
日本最初は確かアリコだったかな?
すぐに日生がマネし、他社も追随で、今じゃ国内では「当然」のごとくついている特約。

どこの会社にも「労働制限」という記述がある中、これが排除されたものってないんですかねぇ??

ついでに介護特約。
これも「180日要介護状態が続いた場合」等と謳ってあったりします。(会社によって違います、最近)

蓋をかえせば「この間は保険でないよ」という事。

いずれも、さりげなく目立たないようにかいてありますね。

……………………

ちょっと話がずれますが、毎年「保険金支払い事例」等、毎年実績が決算が終わった後ぐらいに送られてきたりします。(他の冊子だったかな?)

案外、三大疾病の支払いが多いような錯覚に陥るかもしれません。
が、ここで大きなトリックがあります。

「死亡でも三大疾病はおりる」

という事です。
はい、死亡の場合の数字も思いっきりいれた数字となりますからねぇ。

「じゃぁホントに生前で支給した金額は??」

情報公開されません……

・三大疾病にかかった人(年で)
・その中で保険に加入していた人(三大疾病)
・請求して出た人、出なかった人

こんなデータベースが出来たら…
ははは、さすがにこれやると加入する人いなくなるのかな?(笑)

…………………………

>僕の場合は、特約保険金の支払い用件には合致すると確信していましから

という部分から、ほしぞらさんはいろいろ知識があったかと思います。
ただ、一般の人はどうでしょう?
殆ど「三大疾病になったら無条件で出るよ、すぐにね。治療費にあてる為の保険だよね」と理解しているのではないでしょうか?

ん〜、まるで終戦記念日のごとく毎年この時期に三大疾病の事を語るようになるかもしれません、自分(笑)

なんかごちゃごちゃになってきましたのでこのへんで。

Re: 三大疾病特約支給までの道のり 投稿者:ほしぞら

takumi さんへ。
なるほど、takumi さんがHPのコラムで述べられている三大疾病特約の実体に対するご意見は理解できました。例の曖昧な解釈では出るようにも拒否するようにもできるというわけですね。なるほど、生保会社側にはうまい条件設定ですよね。

先にレス書かせていただきましたが、今後の予定として、10月にやはり検査のため短期入院が予定されています。運動負荷試験やら色々行われる予定ですので3泊4日くらいになると思います(医師にはそう言われています)。僕の場合、心筋梗塞としては軽い方だったと言いましたが、それは発症からPTCAが行われるまでの自分の判断と、病院側の対処が早かったために心筋が壊死した部分が少なかったということです。ただし、いままでの不摂生がたたり、動脈硬化は年齢のわりに進んでいて、冠動脈瘤も見られます。通院と投薬については、10月の入院の結果で変わるかもしれませんが、ワーファリン(抗血栓薬)は一生の飲み続けなければならないだろうと言われています。

このため毎月1回はワーファリンの効果測定のための血液検査、投薬のため通院になっているわけです。その費用が6000円ほどになります。
そういう意味では、takumi さんのお父さんよりは悪い状況なのかもしれませんね。

今回の自分の病気がきっかけで、この病気のこと自体や背景、生命保険のこと等、自宅療養中にインターネットで随分と勉強しました。もちろん保険約款も隅から隅まで読んで理解しているつもりです。

今後の展開としては、10月に決まっている短期入院の保険約款上の扱いがどうなるのかに興味があり、調べてみようと思います。
私の入院特約では4日以上の入院のそれを超える部分入院給付金の支払い事由になるのですが、一度退院した場合でも同一の病気で再入院した場合、一つの入院として見なす場合があるとの規定があるので、この点を詰めてみようと思います。

通院給付金の請求もしようと思っています。受け取れる(権利がある)ものは何でも請求するつもりです。その時にまたレポートさせていただきますね。


入院給付特約の件 投稿者:ほしぞら 投稿日:2001/10/13(Sat) 22:22:37

以前急性心筋梗塞で入院し、三大疾病特約の支払いの件で書かせていただいたものです。

今月末に二泊三日の検査入院を迎えます。以前にも書きましたが、入院給付特約の約款上に『会社が認めた場合は同一の入院と見なすことがある』という記載を見つけたと書きました。

私の入院給付特約は5日以上の入院が給付の条件ですが、この規定からもしかしたら二泊三日でも3日分の入院給付が受けられるかもしれないと僅かな期待がありましたが、やはり駄目でした。

約款上で『会社が認めた』と書かれている以上、契約者がこれ以上主張することは出来ないので、まぁ良しとします(笑) でも、あの一項はどういう意味なのか不思議です。

ところで、通院給付特約ですが、当然のように請求し支給されました。たった6日分ですが、受け取れるものは何でも請求するものです。請求に当たっては病院の診断書は不要で、自署の事情書と病院の領収書のみで大丈夫でしたから、請求に関しては一銭もかかっていずまる取りでした。


かな〜り参考になる内容だと思います。
自分の親のケースでもかいていますが、まず『約款を隅から隅まで見る』という事が保険金受取り、そう「生前給付」に関するものでの支給の確率を高めるのはいうまでもありません。

一番トラブルを回避するのは「加入する前に約款を見る」という事ですが、まずそこまでする人はいないでしょう。

まぁ…現在自分が加入している保険の約款など、読んでおいて損はないでしょう。

自分は何が目的で加入したのか?
約款を読んだ上で、その条件でも続ける意志があるのかどうか?

是非、確認してみてください。

はい、「出る、と思っていたものが出ない程精神的ダメージがでかいものはない」ですからね。

たくみ
mailto:YFA06531@nifty.com

 

関連項目

三大疾病について〜実際は殆どでない!〜
三大疾病について(受取りのテクニック?)
保険料免除・生前給付議論(1), (2), (3)


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