保険料免除・生前給付議論(3)(掲示板より)



議論パート3です。
まぁ、ここから読んでもどうにか読解可能かもしれませんが、最初から読まれる事をオススメします。
議論(1)はコチラ
議論(2)(前回)はコチラ


保険料免除・生前給付議論3  土二 -No.5644

5584、5604、5624のスレッドの続きです。(長くなってすみません)

たくみさん。

約款と社内規についてですが、私の考える原則論を言いますと
「約款は絶対的なもので、内規はそれを覆すような”裏の規定”などではなく
約款に記載が無く約款だけでは具体性に欠ける事柄について補完・補足するのが内規」
と考えてます。
したがいまして、約款に当てはまっていることを反故にして内規を優先するということを
したらそれは契約違反と思います。
例えば保険料・保険金額の上限下限の記載が約款に無い→社内規によって規定
という事はありえますが、約款に記載があった場合にそれを反故にする社内規は無い
と考えます。

損保はデジタルと言ってましたがそうとも言えないのが傷害保険の通院保険金。
通院日数に関しては
「平常の生活または業務に従事することができる程度になおった日までの通院日数」
というのが約款での定義です。生保の特定疾病系と比べたら圧倒的にファジーです。
こういう時に「どの辺までの日数を認めるか」は各社・各SCで判断はまちまちで
そこで内規が顔を出したり出さなかったりするんだろうと思います。

*******
たくみさんは高度障害の例をよく出されますが、特定疾病系や保険料免除系と約款上明らかに違うのが
「該当するかどうかを誰が判断するか」にあります。これは重要ですよ。

高度障害は該当するかどうかは保険会社が判断し、
特定疾病系や保険料免除系は該当するかどうかは医師が判断する。

そのため、高度障害では保険会社が判断するので「指がぴくりと動いたからだめ」と
いうケースもあるでしょう。医師の診断書はおそらく判断の材料にすぎないと思われます。
なのでグレーゾーンがたくさんあります。
ところが特定疾病系や保険料免除系は「該当するのは・・・と医師によって診断されたとき」と
約款にあるので、本来は医師のジャッジがファイナルアンサーであり、グレーゾーンは存在
しません。医師が「所定の状態、確定」と診断したのに「事務職だからだめ」と
保険会社が判断することは契約違反です。

以上は約款上での原則論。つづく。

「キビシーっ!」の正体  土二 - No.5645

ではなぜ厳しいとなるか。調べたら、ある程度推測がつきました。

約款上では特定疾病系や保険料免除系は該当するかどうかは医師が判断する
となっているにも関わらず、実際は保険会社が判断を下す仕組みになっています。

つまり、通りすがりさんが言うように
「約款での該当基準を明示し、(該当する・しない)という診断結果を医師が記載する」
というような書式にはなっていないのです。ていうか、診断書は通常の診断書と同じです。
したがって、高度障害と同様のスキームで判断が行なわれていく可能性が高いと思われます。
つまり、診断書はあくまで参考に査定担当者が判断を下す、と。約款を大きく逸脱しない程度に
判断するというアバウトな判断が行なわれ結果的にグレーゾーン多発。

なので、例えば座業しかダメと医師に制限された契約者が事務業に復帰しても診断書上では
それがわからず「仕事に復帰した→じゃあ制限はないんだね」と判断されて該当せず・・
ということは充分に考えられます。

これが「厳しい」の正体だと思います。あくまで推測ですが。
まぁこの程度の「厳しさ」ならいくらでも対抗手段はありそうですね。

前に「所得補償保険は支払が厳しい」と言う代理店はSCに丸投げの怠慢代理店だと書きましたが
この保険にしても結局外交員や代理店がどれだけ顧客の為に対応するかがポイントですね。

では。

ナイス情報です。  たくみ - No.5646

たくみです。
まず最初にいっておきますね。
自分は「出る」に越した事ないと思う人です。
で、出来るのならば「出る方法」があるのならば、それを「自分の顧客だけの特典〜♪」とではなく、ごく当たり前に「出る」ようになればいい、そう思っています。

>なので、例えば座業しかダメと医師に制限された契約者が事務
>業に復帰しても診断書上ではそれがわからず「仕事に復帰した
>→じゃあ制限はないんだね」と判断されて該当せず・・
>ということは充分に考えられます。
>これが「厳しい」の正体だと思います。あくまで推測ですが。
>まぁこの程度の「厳しさ」ならいくらでも対抗手段はありそう
>ですね。

恐らくこれがビンゴだと思われます。
ただ、対抗手段はいくらでも〜という所が自分にゃ思い付きません。

・案外、営業と内部(本社)って距離ないですか?

まず、これが第一点。

「いや、ね。こうこう、こういう理由で支給不可なんだよ」

という具合にある程度具体的に支払い不可理由が出て来るのならばどうにか対処可でしょう。が、、ココが非常におぼろげだな、と。

と、はたと書いていて気付きましたが、「ダメと出たもの、怪しいと思い調査する(出来る)営業さんってどれくらいいるんだ?」と。


>約款上では特定疾病系や保険料免除系は該当するかどうかは医>師が判断するとなっているにも関わらず、実際は保険会社が判>断を下す仕組みになっています。

仮にこれが立証されれば「おいおい、モロ違反ちゃうんかい!」と突っ込みいれれますが、「いんや、社医の判断になるからね」と恐らく逃げられそう…(誰が〜という点において、自分は高度障害と三大疾病等、「社医が決定」と理解していましたが、詳しくは一応別れていたんですな…)

昔(もう7年以上前になるのか?)ならば、支社単位で社医がいたりしたので、「社医と仲良くなる」という荒技も不可ではなかったのですが、経費削減とかで減っちゃいました…よね。
(それ以後、情報が掴みにくくなった事を記憶してます)


【対抗策】

「仕事に復帰した→じゃあ制限はないんだね」と判断されて該当せず・・

さて、前向き(?)に。
では一体対抗策は何があるのか?これを考えていくのがベターでしょう。

・(営業が)約款を把握しておく
・(お客さんが)約款を把握しておく
・保険会社が上記のような解釈で出さない事もあるよ、と双方が
 把握しておく
・最悪の事態(通常なら出るものが出ないとされた時)において
 冷静に動くよう勤める。
・「担当医による労働制限の証明書」を取る
・で、約款と照らし合わせて「何故にでんのか?」を追求
・内容証明あたりで保険会社に郵送、回答を求める
・場合によっちゃ、告訴??

自分が取りあえず思い付いた対策(?)です。
ここでのミソは「営業さんが知っているか」「自分が知っているか」にかかってくるでしょうね。
(大抵は知らずに「出ないといわれたらしゃ〜ないか…」と泣き寝入りするような…双方とも)

ま……過去案外多くの「グレーゾーン」で跳ねられた方もいらっしゃるでしょう。
少なくとも、今後はこのような「グレーゾーン」が出ないようになっていくと…いいなとは思いますが、果たしてどれくらい先の未来なんでしょう。。。

ちなみに、本来保険料計算は統計より算出、出ているものだと思われますが、「グレーゾーン」をある意味行っていた訳ですから、当然余剰金出てますわなぁ。。
(そこもグレーな訳ですが…ね。。。)

土二さんが思い付く対抗手段もお教え頂ければ幸いです。
もう少しまとまったらページにまとめますね。

では。

Re: 保険料免除・生前給付議論3  サーフ - No.5647

たくみさん、お久しぶりでこんにちは。
土二さん、はじめまして。
サーフといいます。

当初のスレッドの趣旨からは離れてしまうかもしれませんが、感じた事を少し書き込みさせてください。

僕はカタカナ生保のLP、いわゆる募集人ですが、今回のスレッドを読んでいて非常に勉強になり、考えさせられました。
以前にも話題になりましたが、やはり営業の重要性についてです。
僕も常々、お客さん側に立った営業・保全をしたいと心掛けているつもりです。

>結局外交員や代理店がどれだけ顧客の為に対応するかがポイントですね。
>ここでのミソは「営業さんが知っているか」

そのとおりだと思います。
最近は保険においても、お客サイドが自由に情報を収集し、自由に取捨選択し、通販である程度自由に買える時代になりました。
しかし、本当の意味でそれを実行できている人はどれほどいるのでしょう?
いろんな環境のいろんな世代の人がいる中で、100%の人がそれを出来るようにはならないのでは!?と思います。
だからこそ営業(募集人・外交員)が必要と考えます。
だからこそこの仕事しています。

とはいえ、こちらのスレッドにあるようにこの業界・商品は非常に曖昧(グレーと言うと聞こえが悪いので「アイマイ」としておきますが)な事が多いのが実際ですし、募集人である僕も全てを知っているかといえば、知らないことがまだまだ山のようにあります。
知識、現実、経験などのことです。
約3年の経験ですが、まだ死亡保険金もお支払いしたことないですし。(悪いことではありませんが)

日々、勉強です。
そして、いざ支払い不可などの事態に直面したときは、それこそ出来る限り顧客サイドになって全力で対応したいと考える今日この頃です。

まとまりなさ過ぎますね・・・(泣)
すいません。
営業(募集人)は大切かつ責任が大きいと言いたかったのです。
では。

Re: 保険料免除・生前給付議論3  たくみ - No.5648

takumiです。
サーフさん、お久しぶりっすな。

>約3年の経験ですが、まだ死亡保険金もお支払いしたことない
>ですし。(悪いことではありませんが)

>そして、いざ支払い不可などの事態に直面したときは、それこ
>そ出来る限り顧客サイドになって全力で対応したいと考える今>日この頃です。

おぉ、いいですなぁ、保険金支払いゼロは。
自分はそこまで経験はありませんが、多少は経験してます。
以下、まだ確定ではないですが、、、宣伝(笑)

<たくみの暴露日記、単行本化決定?>

マニアックな雑誌、セールスノートたる所で密かに営業日記を連載してました。案外規制が多く、特に後半部分はかなりストレスかけながら書いていました。(で、2年の連載を終了とした)

で、密かな野望…「今年は出版狙うぞ、俺の暴露日記、設楽のり子日記、大きな声ではいえない生保会社の裏事情の3つを!」というものがありまして、連載終了と共に「本来かきあげたかった内容を」グワっと書いてました。

そしたら…「単行本なら好きに書いていいから、どうよ?」という話がいきなり舞い込んで来ました。

ちなみに、全く保険とは関係ない秘密のページにシャレで連載した所、案外人気…どうやら保険関係者意外が見ても十分面白いらしいです。

ま……限り無くノンフィクションですので、仮に発売されたら読んでやって下さいませ。(ある意味一番参考になる本になるかも)

では。

Re: 保険料免除・生前給付議論3  土二 - No.5651

何日か前の報道で、長嶋氏がやっと文字を書けるようになったそうです(よかったですね)。
やはり麻痺はけっこう残ってるらしいことを考えると、仮に彼が契約者だった場合に
「退院したんだから保険料免除ならないです」という担当者か「保険料免除に該当する
可能性有ります」という担当者かで明暗を分けるというのも変な話といえば変な話です。

>土二さんが思い付く対抗手段もお教え頂ければ幸いです

いやぁ、偉そうに大きく言いましたがたくみさんが挙げてる方法と同様です。
ポイントは
・約款では所定の状態に該当すること
・所定の状態であると判断するのは医師であると約款にあること
ここをおさえて対応することですね。
ただ、たくみさんがお父様の時に細工をした診断書は所定の状態の項目が
あるような書式だったようですので、会社によって対応の方法は
違うでしょうね。

社医が支払の審査に絡んでくるのは知りませんでした(今までの生保の顧客では
生前給付や高度障害に絡む人がいなかったので)。
主治医が「所定の状態」と見なしても、社医が見なさないとなったら揉めるでしょうね。

*****
この議論も長くなりましたが、私なりにまとめてみますと

・脳卒中の所定の状態に労働制限の項目は無い
・退院したかどうかは所定の状態とは関係ない(約款上)
・急性心筋梗塞での労働制限とは「身体をどれだけ動かしてはいけない」ということであって
 職種で分けられるものではないはず
・急性心筋梗塞、脳卒中での入院率は低いが、患うと所定の状態には該当しやすい
・そもそも「所定の状態になったら」という条件があることの是非が問われたりするが
 症状の軽い人まで手厚い保障が果たして必要か?

残る問題点
・売り方。所定の状態のことをはっきり言わないで売ることの問題。
・請求時の対応。約款通りの運用が正しく行なわれない可能性がある。

***
以前書きましたが、実際私はこの保険をあまり売っていません。でも、じゃあその
保険会社の扱いをやめるかといえば辞めたくはないんですね。
少し話題が出た「保険買取」の話、あれは結局保険料払えないが保障は欲しいということ
なんですよね。長く患った人が保険料負担がなくなり生活費の援助も受けられる仕組みは
やはりとても魅力的です。商品の仕組みや運用面の改善が進むのを切望しているという
ところですかね。

単行本楽しみです(実は過去の電子書籍すべて買ってます)。
では。

Re: 保険料免除・生前給付議論3  たくみ - No.5652

takumiです。
お茶目なニュースを見つけましたので、抜粋。
〜〜〜〜
[東京 18日 ロイター] 明治安田生命保険の金子亮太郎社長は18日会見し、営業職員が顧客の健康状態に問題があると知りながら保険契約をする「告知義務違反」の事例が多数みつかり、このなかで、本来、会社側が支払うべき死亡保険金で未払いになっている契約の件数が162件あったことを明らかにした。

 未払いの死亡保険金の合計額は15億2200万円に上る。同社は2月21日以降、契約者に個別に連絡を取り、支払う方針だ。

 明治安田生命は、顧客に健康上の問題があると営業職員が知りながらも、契約期間が2年以上になると契約を無効にできないというルールを説明したうえで、保険契約を結ばせていた。会見した金子社長によると、営業職員が契約者と面接もせずに契約を成立させていたり、健康状態に関する情報を告知することを故意にすすめない事例もあった、という。

  契約した顧客が「告知義務」に違反した場合は、商法上、5年以内なら保険会社側から契約を無効にできるという決まりもあるため、実際の保険金の支払いの段階では商法を使い、明治安田が保険金の支払いを拒否していたケースもあった。今回未払いになっている162件の契約件数のうち、こうした商法上のルールをたてに明治安田が保険金の支払いを拒否した事例は61件あった。

 明治安田生命は、旧明治生命、旧安田生命が合併した生保大手だが、今回、保険金が未払いとなっている162件のうち、旧明治生命によるものの方が「若干多い」(金子社長)という。

 今回の問題は、同社に対する顧客の苦情が増えたのを受け、昨年11月から社内調査を始めて明らかになった。金子社長は、問題については金融庁にも報告を行ったうえ、「(自身も含む)役員、関係職員の厳正な処分を行う」と語った。内部管理体制の強化などを図るほか、弁護士や学識者などの外部専門家で構成する諮問機関も設置するため人選に入った、としている。
〜〜〜〜〜〜

告知違反ネタがこれだけ表に出て来たのはもしかしたらはじめてかも。注目すべきは告知違反を誤解して提示していた営業〜ではなく、「関係ない事例において保険金を支払わなかった」という事が表に出た事…でしょう。

162件…限り無く「氷山の一角」でしょうな。。
また、明治安田だけではなく…当然「全社」において…当てはまる事柄でしょう。


土二さんのおっしゃる点を、ひねくれた視点で見てみます。
あながち…自分のいう事が的外れではない…という事が、上記ニュースあたりにてお分かりになるかも。(当然、全て正解かどうかは不明)

・脳卒中の所定の状態に労働制限の項目は無い

ここは障害レベルですね。ただ、「労働制限を受けないレベルの障害」においては支給対象外になるような。。(社医の判断という意味ですよ)

・退院したかどうかは所定の状態とは関係ない(約款上)

約款と現実の違いは…上記の通り。
(大きくニュースにでもなれば変わる可能性はアリ)
(が、変わったとして、保険料再計算をする可能性すら…)
(社医独自判断による統計(?)で保険料算出した可能性すらある)

・急性心筋梗塞での労働制限とは「身体をどれだけ動かしてはいけない」ということであって
 職種で分けられるものではないはず

理屈上そうなりますが、職種で分けられるでしょうね、現実的は。(いわば退院して働く状態では脳卒中も心筋梗塞も限り無く出ない判定が出る可能性が…)

・急性心筋梗塞、脳卒中での入院率は低いが、患うと所定の状態には該当しやすい

これは「理屈上」であり、保険会社独自判断からすると早期退院、職場復帰出来たとしたら該当はしづらいでしょう。。

ま…「かな〜〜りグレーゾーンは存在」と考えておく方が無難でしょう。。。(明らかに該当するケースなら、即出るでしょうけどね)

ちなみに、長嶋さんならば間違いなく保険金出ます。
極端な話ですが、例え「症状が当てはまらない状態」でもね(笑)(自分が保険会社なら間違いなく出す、有名人だから)

「んなアホな!何いってるんだよ!」

といわれる方もいるかもしれませんが、、ここらの「差別」は普通に存在する…でしょうね。。(さすがに表に出ないでしょうが…)

最後に、

・そもそも「所定の状態になったら」という条件があることの是
 非が問われたりするが症状の軽い人まで手厚い保障が果たして
 必要か?

いや…それをいったら短期入院特約とか、初期癌でも出るものとか、、「なぜ作ったんだよ!」となってしまいます。あくまでも「意外と確率が低い重い病気になったら出る」という認識のみで購入している人が大半な訳ですから、、該当しない人に「よかったね、そこまで重い症状ではなくて」とでもいうようなものです。

おっしゃるように、症状が軽い場合においては保険金なくとも問題ないでしょう。が、それを前提と謳っている保険ではなかったですから、本来。(土二さんのようにいっての販売をする人は果たしてどれ程いるか?土二さんはかな〜〜りマレなタイプといえます)


<生保買取り>

このニュースには、自分は腹立たしさすら感じます。
だって…「事業起こす時に確認するだろ?普通」と思いません?
(患者が提訴という点にも、宣伝戦略が見隠れしてる気がしてならない)

それこそ、病院を駆けずり回って探し回れば商売として成り立つ事になるでしょう。。やろうと思えば、オレオレ詐欺以上の事、出来てしまう…でしょうね。(保険金詐欺の発展版?も出来ない事はない、今でも)
(顧客側メリットもそうですが、デメリットを考えると…)
ちなみに、この提訴の顧客保険についてモロ検証しようとしましたが、ちとアホらしくなったのでやめました(笑)
(ちと匂う部分があったので…加入時期から判断で)
(生活保護とか…出ないか?とか)

<保険料払込免除>

発想はアリだとは思いますが…まだグレーな部分が多すぎて。。
(自分としては三大疾病支払いのグレー部分(ガン以外)が明らかにならないと…検証も何もないと思っている)
(長期入院特約が廃れていったのと反比例している気がしないでもないが…)

なにわともわれ、商品の仕組みや運用面の改善が進むのを切望…というのは自分も同感です。

このサイトがきっかけになってこれらが改善〜なんて程さすがに力はないか(笑)


ふぅ、ここまでお読みになった方、お疲れ様でした。
このやりとりが行われていたのは2005〜2006年くらいだったかと記憶しています。
まぁ、、いつもそうなのですが「いや、中々興味深いやりとりだったけど、なんか結論がよく分からん。。」ってな感想を抱く人多いでしょう。

2007−8年くらいかな?
保険金不支払い問題が表立ってニュースになってましたね。
が、自分自身あえて特に記事にまとめる事なく、静観していました。

えぇ、、明らかに「三大疾病や払込免除保険」に関してはまだ表だって出てきていないな、と感じましたから。
(恐らく多少は含まれていた事だと思いますが、まだまだ氷山の一角でしょう)

ここらのやりとりで分かるように、「非常に良心的な保険屋さんは普通に存在する」ものです。
が、良心的な保険屋さんだからといって、曖昧な支払い状況は変える事はまず出来ないでしょう。

掲示板の常連さんの1人、ほったさんという方がいっていました。

・そもそも、担当の能力によって出る・でない等という事は他の業界ではあり得ない
・本来、支払い条件はもっと明確でなければおかしい。

はい、、議論自体をする事自体が、他の業界からしてみれば「訳分からん」でしょう。。

三大疾病をはじめとする、生前給付型の保険に入ろうと思っている方、または売ろうとしている方、この内容をよ〜〜く吟味してみて下さい。

はい、「出る、と思っていたものが出ない程精神的ダメージがでかいものはない」ですからね。

 

関連項目

三大疾病について〜実際は殆どでない!〜
三大疾病について(受取りのテクニック?)
三大疾病支給までの道のり(掲示板より)


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